“表面对上级行政命令惟命是从，但暗地里却顶风作浪，私自动用社保基金投资不动产、炒股票……”3月3日，39健康网转发的博文《盐城“搞笑”医保规定千奇百怪 置群众利益于不顾》一文引发了广大网友极大关注。近日，文中提及的机构——盐城市盐都区职工医疗保险基金管理中心通过39健康网对此事予以澄清。业内人士认为，“搞笑医保”背后实则是医保中心与零售药店之间的利益博弈，长期纠结下去，不仅“两败俱伤”，最终损害的将是广大消费者的利益。
医保中心：“搞笑医保”子虚乌有
据盐都区职工医疗保险基金管理中心负责人介绍，医保基金管理中心与所在辖区定点零售药店于今年2月份签订了新的服务协议。据了解，协议内容是根据劳动和社会保障部、国家药品监督管理局联合颁发的《基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》(劳社部[1999]14号)第八条和卫生部53号令《处方管理办法》第十九条规定，并结合盐都区2008年实际运行情况，在往年的协议基础上制定的。该中心负责人向39健康网表示，协议完全是在双方平等协商、意见一致的基础上签订的。
针对博文中所说的“荒唐”而又“可笑”的条槛，中心负责人均予以一一释疑，并明确表示协议条槛完全是为了防止零售药店追求自身利益最大化而过度调配购药量，从而造成基金不合理流失问题而设定的，协议内容并不“荒唐”、“可笑”。
博文中提到，医保中心为保障参保群众利益，规定药店“不得推委处方额10元以下的处方销售”，但是另一方面又规定“非处方用药和外配处方药的每张药品费用均值(客单价)为32元”、“每人每月在乙方划卡不得超过6次”，博文认为，与医保中心的初衷相比，后一规定“有悖于这一初衷”，且让“老病号、慢性病患者哭笑不得”。
对此，医保中心回应，“非处方用药和外配处方药的每张药品费用均值为32元(均值是指本月处方的平均金额，而不是单张处方金额)”，是依据《处方管理办法》第十九条“处方一般不得超过7日用量，急诊处方一般不得超过3日用量”的规定，并结合常见病的药量、价格等因素综合测算的，外地及本市各县(市、区)的均值基本都在32元左右。这样规定目的是为了防止乙方追求自身利益最大化而过度调配购药量，而造成基金的不合理流失。
而博文对区医保中心“总量控制，均值管理”的具体操作办法的质疑，中心负责人表示，“总量控制、均值管理”是根据劳社部[1999]14号第八条“社会保险经办机构要与定点零售药店签订包括服务范围、服务内容、服务质量、药费结算办法以及药费审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务”的规定，并借鉴外地成功做法而确定的费用结算办法。年控指标是在保证医保基金“收支平衡，略有结余”的原则下，根据本年度医保基金最大可支付总量，结合乙方(零售药店)上年医保刷卡结算费用及执行服务协议情况等因素综合确定的，并对超出部分，建立了双方合理分担机制。目的是为了促使乙方(零售药店)加强自我管理、自我规范，从源头上杜绝不规范售药行为的发生，有效遏制乙方(零售药店)采取过度调配处方量、目录外药品调换目录内药品、目录内药品调换保健品及生活日用品等违规套取医保基金行为，避免医保基金的流失和浪费，甲方(区医保中心)管理的目的是为了保证参保职工的基本医疗需求及医保基金的合理使用和安全高效，不可能完全满足乙方(零售药店)的经营需求。
该中心负责人向39健康网明确表示，盐都区医保基金年度结余和累计结余基本上控制在正常范围内，在确保基金基金正常运行的前提下略有结余，基金实行收支两条线管理，全部在财政部门专设的医保基金专门帐户内封闭运行，不可能存在动用社保基金投资不动产、炒股票现象，“搞笑医保” 子虚乌有。
业内人士：呼吁建立行业自律委员会
对于盐都区职工医疗保险基金管理中心的澄清，部分业内人士不甚满意。针对“非处方用药和外配处方药的每张药品费用均值(客单价)为32元”、“每人每月在乙方划卡不得超过6次”这一条款，业内人士仍表示“不可理解”。“国家并没有政策规定顾客每次刷卡金额不得超过32元，也没有规定药店每年刷卡总额不得超过一定的限度”。按照这种规定，老病号、慢性病患者去药店买药将会遇到很多不必要麻烦，更为严重的是，零售药店会失去成本较高、价格昂贵药品的市场，医保资金明显向医院药房倾斜。“患者自己的钱，他们自己不能去买自己的救命药吗”?业内人士反问道。
更让业内人士久思不得其索的是，为什么不允许药店陈列非药品?协议规定“在店堂内放置保健品和生活用品、视同违规销售，每发现一次，扣减结算费用伍千元，并自愿接受甲方停止医保联网结算六个月的处理”。有业内人士认为，国家也没有政策禁止药店陈列非药品。“为了避免顾客乱用医保金买非药品，就不让药店陈列非药品，这种做法是不是‘宁可错杀一千，不可放过一个’的意味”，而目前药店多元化经营已成为经营主流，区医保中心此举无疑扼杀了行业发展，并给当前处在金融危机下的药店经营雪上加霜。
对于这种“行政命令”式的规定，业内人士在表达不满的同时，对于区医保中心的初衷表示理解。“一直以来，医保定点药店‘乱刷卡’现象确实存在于药店经营活动中，区医保中心此举是为了规范药店经营，防止医保资金的流失和浪费。”因此，“目前医保中心与药店之间的协议签订成了一个‘利益博弈’的过程”。
但这种“博弈”并未让医保中心、药店及消费者三方中的任何一方受益。更有业内人士指出，规范药店经营、防范资金套用的初衷不错，但是此举会在一定程度上造成医保资金的过度结余，不能发挥医保资金应有的作用，于当前的新医改政策“逆流而行”。
“医保中心完全可以采取其它更为周全的办法来解决这个问题，从而让医保中心、药店、消费者三方均满意”，有业内人士建议，比如取消“禁止陈列非药品”这一条款，允许定点药店非药品上架，但规定“药品与非药品分开陈列，分开结账”，这样既在源头上防范了套用医保资金的可能，又满足了药店多样化经营的需求，也方便了消费者。但要从根本上杜绝套用医保资金现象、规范药店经营、还得靠自律，“成立医保定点行业自律委员会不失之为一个好办法”，众业内人士呼吁道。
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