在新医改方案公布10个月后，被誉为改革最难、最深的环节，即公立医院如何改革终于明晰。
2月23日，发改委、卫生部等五部委对外公布了《关于公立医院改革试点的指导意见》(以下简称《指导意见》)，同时宣布了16个入选公立医院改革国家联系试点的城市名单。
《指导意见》提出了涵盖财政投入、公立医院管理体制、人事制度、运行机制、监管机制等全方位的九项改革试点内容，在公立医院补偿机制、住院医师规范化培训、执业医师多点执业等流域，《指导意见》给出了明确的改革方向。
最令人注意的是，公立医院改革方案中，将改变“以药养医”，公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道。明确政府负责公立医院基本建设和大型设备购置、重点学科发展、离退休人员经费和政策性亏损补偿等，对公立医院承担的公共卫生任务给予专项补助，并对中医药、传染病医院、职业病防治院、精神病医院等专科医院给予倾斜。
但在公立医院管理体制、运行机制等深层次领域改革方面，《指导意见》并没有给出细节操作路径，只有原则性“意见”，具体操作留给地方试点与探索。
显然，在未来公立医院改革试验中，16个试点城市将承担着公立医院改革的“攻坚”任务，在公立医院改革相关管理体制、运行机制等深层次领域方面，探出一条可鉴路径。
公立医院管理体制如何破冰
对管理体制改革意见是，探索管办分开的有效形式，即按照医疗服务监管职能与医疗机构举办职能分开的原则，推进政府卫生及其他部门、国有企事业单位所属医院的属地化管理，逐步实现公立医院统一管理。有条件的地区可以设立专门的机构，负责公立医院的资产管理、财务监管和医院主要负责人的聘任，建立协调、统一、高效的公立医院管理体制。
尽管有了上述表述，但实践中如何实现“管办分开”亦有不同路径和争议。
“根据管理权流向还存在两种不同的路径选择——行政性‘管办分开’和企业性‘管办分开’。”复旦大学经济学院公共经济学系主任蔡江南向记者分析，前者是流入另一个政府机构(或准政府机构)，以香港医院管理局为代表模式;后者是流入企业化的医疗管理集团或医院本身，以英国医院托拉斯为代表模式。
蔡江南从理论上判断，目前各地自发实践中的“管办分开”，基本上是行政性管办分开。如“无锡模式”和“北京海淀模式”、“上海申康模式”。因为，即便是倾向于企业性管办分开的“申康模式”，其主要管理层“医疗国资委”还标有“行政级别”，任命在主管部门，其管理自主权也不大。
由于涉及利益调整，即便是行政性“管办分开”，在我国实践中也面临“归口”难题。
“新成立的医院管理局或医院集团，归属哪个主管部门一直存在争议。”上述医改专家表示，财政、国资、卫生都提出了“主管”的理由。
公立医院改革深层难题还在于医院自身管理体制上。《指导意见》提出，探索建立以理事会等为核心的多种形式的公立医院法人治理结构，明确在重大事项方面的职责，形成决策、执行、监督相互制衡的权力运行机制。
此方面，作为江苏省唯一入选国家试点的镇江已开始探索。即建立公立医院出资人制度，也就是成立公立医院理事会。理事会成员由卫生、发改、医保、医院员工等组成。由理事会决定和任命医院院长、财务总监、药品总监，确定医院绩效管理目标和职工工资总额;实行院长负责制;取消医疗机构行政级别，推行职员制等措施。
“如何衔接现行管理体制，是决策者不得不面对的问题。”千嘉医疗研究中心研究员张新博表示，在我国实行以医院管理委员会或理事会为形式的“法人治理”，需要处理与政府部门、院长、院长办公会议、医院行政部门、监察纪检部门的关系，甚至包括医院党委。
“关键要真正体现出资人的意志，否则无法体现出公益性。”广东省卫生厅副厅长廖新波对记者分析，无论哪种形式的医院法人治理结构都得遵循这一原则。
取消药品加成难题待解
16试点城市不仅要完成上述攻坚任务探索，还要为确定改革方向的政策安排给出令人满意的答案。
公立医院改革方案中，对改变“以药养医”、改革公立医院补偿机制有了较为明晰的对策，即改革药品加成政策领域，及逐步取消15%药品加成政策。而医院由此减少的收入或形成的亏损，则通过三种途径解决，即增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准和增加政府财政投入。
尽管国家方案中已提出了具体途径，但地方实践起来确并不容易。
“最关键的还要对所有医疗项目全部重新定价。”廖新波表示，无论是增设药事费还是调高医疗服务价格，这一基础工作都要首先完成。
“公立医院2000多亿元的收入损失能从这三种途径补回来?”此解决措施一亮相，北京大学政府管理学院教授顾昕就一直存有疑虑。
目前，公立医疗机构收入的源有三，即医疗服务收费、药品出售利润和政府财政补助。根据《中国卫生统计年鉴》中给出的数据，药品收入是公立医院最主要的收入来源之一，几乎与医疗服务收入相等。如2007年，所有公立医院的药品收入高达2000多亿元。
“单靠增设药事服务费，无法填补2000亿元的大窟窿。”顾称，按2007年，政府办医疗机构的诊疗人次为13.4亿，如果假定每次诊疗病人都获得一个处方，平均每个处方20元，那么药事服务费总额仅为268亿元。
在医疗技术服务收费暂时难以大幅度提高的背景下，如果取消药品加成带来的医院收入减少，必然对财政补助提出了更高要求。
“那么是中央财政还是地方财政出这笔补偿?”上述医改专家透露，中央财政部门显然无意出，寄希望地方财政，但地方财政能否出得起?进入国家试点的地区是否由中央财政出?“这是公立医院改革方案出台时间一拖再拖的原因之一。”
“从目前形势看，大概是政府分级承担并主要由地方政府负担。”一位西部地区的财政部门人士对记者分析，就算地方政府“开了财政的口”，能提高几个百分点(公立医院获得财政补助一般是7%—8%)?能持续多久和能推广多大范围?
“如果把公立医院改革的出路，只放在取消药品加成上，显然不能解决根本性问题。”顾昕表示。
(haochi123.com)