备受关注的《公立医院改革试点指导意见》近日正式发布,《指导意见》明确提出:以公益性为核心,逐步取消药品加成,增设药事服务费,该项费用纳入医保。
缺一项,补一项,看似可以填平改革给医院带来的损失,然而记者在采访中了解到,补贴的主动权在于地方政府。基层医院基本药物零差价,已经让财政捉襟见肘,更难有钱补助所有公立医院。那么,钱到底从何而来呢?
利益纠结下的改革
据了解,目前各省、自治区、直辖市已经分别选择1-2个城市作为公立医院改革试点城市,国家在各地试点城市范围内选出16个有代表性的城市,作为国家联系指导的公立医院改革试点城市,从今年开始推进公立医院改革试点工作。
公立医院,顾名思义,就是政府出钱主办的医疗机构。但现在很多医院的运营支出,靠政府的资助早就捉襟见肘,靠自己赢利,已是公立医院尽人皆知的秘密。正因为如此运作多年,千丝万缕的利益已经无法厘清,才使得公立医院的改革如此之难。
对决策者而言,实现公立医院的管办分开,涉及政府部门的利益得失,而且难以在短期内拿出让人信服的成绩。也因此,“取消药品加成”这一直观的措施,就成了公立医院改革的热点。
那么,医院的收入少了,这一个空缺怎么来填,靠增加政府,补贴、药事服务费是否有效可行便成为新医改暂时难以彻底啃透的“硬骨头”。或许,在解决眼前问题之前,更应该未雨绸缪,通过做到减少疾病的发生,或控制重大疾病的增长率,来降低医药财政的总支出。
药费支出居高不下
根据卫生部统计,平均每家地级市属的卫生部门综合医院,2008年药品收入为6435.4万元,占其年收入的42.1%。如果扣除药品费,药品获利992万元;即使再扣除因此发生的工资等成本,仍有373万元的利润。平均每家中央属卫生部门综合医院的药品利润更达数千万元。
正是为了获得这部分加成利润,缺少政府直接补助的公立医院向患者出售了大量高价药物,被诟病为“看病贵”之源。根据卫生部2月22日公布的《2009年我国卫生事业发展情况简报》,卫生部门综合医院的住院患者人均药费2541元,占住院医药费的44%,而且这一比例还在上升之中。
日前,广州市卫生局官方网站公布了2009年广州地区各大医疗机构诊疗情况,其中平均每住院人次医疗费用为12553元,比2008年的11393元贵了一成多。其中省属医院的平均住院费用最高,平均要1.7万元。
去门诊看次病的花费也多了,2009年平均每人次诊疗费用要186元,比2008年的173元增加了7.17%,药费所占的比例仍在继续增加,超过了整个诊疗费用的一半还多。其中部属医院的门诊每人次诊疗费用平均最高,要249元。
政府补贴能补多少
目前,政府对公立医院的补偿比例,由改革开放之初的30%左右逐步压缩到7%-10%,相应地,医院的药品收入逐渐递增,成为运作费用的主要来源之一,这也直接导致了“看病贵”的现实问题。
从医院的经费来源来看,主要有三个部分:服务收费、药品收入和政府财政投入。记者从医院采访了解到,其中药品收入占比最高,普遍占总收入40%左右。
《指导意见》提出,对公立医院因取消药品加成而减少的合理收入,采取增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准等措施,通过医疗保障基金支付和增加政府投入等途径予以补偿。服务收费和政府补助由各地根据医院功能定位、医疗保障基金承受能力、本地财政能力、城乡居民收入水平和对价格调整的承受能力等因素合理确定。
根据方案表述,补贴的主动权在于地方政府。然而记者在采访中了解到,业界对补贴是否能到位持怀疑态度。湖南某地级市卫生局局长就明确指出,在珠三角长三角等经济发达地区,地方财政的补贴或许能到位,但是对于经济欠发达的内陆城市,政府可谓是心有余而力不足。之前实行的基层基本药物零差价,已经让财政捉襟见肘,更难有钱补助所有公立医院。
医改专家、北京大学政府管理学院教授顾昕认为,即使试点城市政府愿意提供足够的财政补助来推动改革,其能否向全国上万家公立医院推广,仍是一个未知数。该制度如何实施,细节并不明晰,能否实现可持续发展,仍留有疑问。
防患未然才可降低医疗费用
去年底,广东省政府出台了《关于加快广东省民营医疗机构发展的意见》,加大对民营医疗机构发展的政策扶持,力争用三年左右时间,使民营医疗机构实际床位、门诊服务量达到全省总量的15%左右。
顾昕认为,政府财力永远有限,如果不放松民间资本进入医疗卫生领域,不设法动员全社会更多的资源介入医疗领域,无论如何也无法做到医疗卫生资源的合理配置。解决看病难,要允许社会资本建医院。
但有民营医疗机构负责人叶明(化名)指出,实际操作中留给民营医院的空间并不大,《指导意见》一开头就明确了要“坚持公立医院的主导地位”,民营医院恐怕难以真正跟公立医院一视同仁。
近日,记者从相关国外网站了解到,在美国的医疗保障体系中,防范于未然的健康体检正发展得如火如荼。有知情人士介绍,美国正兴起一种私营的保障医疗机构,即通过吸纳大量的会员,只交付约500美金的入会费,便可享受终身的每年一次体检,并提供生病的治疗支出费用。当然,这家机构也是可以获得该市民的医疗保险补贴的。
记者了解到,目前国内一些民营体检机构,也正在通过吸纳会员积累实力,并掌握国民健康体系样本,开始实践“治未病”的业务。
广东省人民医院妇科王医生表示,“治未病”可以作为一项工程来做,因为很多疾病都是因为得不到及时的发现而变得严重,给患者造成极大的经济负担。记者了解到,目前包括广东省人民医院、南方医院等都在大力发展体检中心。
王医生还指出,新医改要真正做到降低人民医疗费用支出,不能单单只是在政府补贴上做文章,一方面是降低已经生病的患者的医疗费用支出,更重要的一方面是应该提高健康意识,减少重大疾病的发生。
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